差額負担の医療を受けるとき

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差額負担の医療を受けるとき

保険外併用療養費

健康保険では、保険が適用されない保険外診療があると保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が自己負担になります。しかし、医療技術の進歩や多様化するニーズに対応するために、保険外診療を受ける場合でも、一定の条件を満たした「評価療養」「患者申出療養」および「選定療養」であれば、保険が適用される部分については保険給付が行われます。これを「保険外併用療養費」といいます。

	保険診療分				保険外診療分
自己負担3割		保険外併用療養費保険給付7割		全額自己負担

※自己負担割合は年齢などに応じて変わります。

自己負担割合については、こちらをご覧ください

70歳以上の方の自己負担割合については、こちらをご覧ください

評価療養

評価療養とは、医学的な価値が定まっていない新しい治療法や新薬など、将来的に保険導入をするか評価される療養のことです。

評価療養の種類

一定の要件を満たした医療機関における先進医療（※）
医薬品の治験にかかる診療
医療機器の治験にかかる診療
薬価基準に収載される前の承認医薬品の投与
保険適用前の承認医療機器の使用
薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
薬価基準に収載されている医療機器の適応外使用

※先進医療

「先進医療」の制度では、保険診療と保険外診療の併用が特別に認められています。安全性や有効性など一定の条件を満たすと認められた「先進医療」を受ける場合、先進医療の技術にかかる費用は全額自己負担となりますが、診察など一般の治療と共通する部分の費用は健康保険の給付対象となるため、自己負担が軽減されます。
なお、先進医療の医療技術は、厚生労働省が定めた基準を満たした医療機関でのみ受けることができます。

患者申出療養

患者申出診療とは、患者の申出に基づいて厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた治療のことです。

選定療養

選定療養とは、特別な療養環境など患者が自ら希望して選ぶ療養で、保険導入を前提としない療養のことです。

選定療養の例

差額ベッドへの入院（※1）
予約診療
時間外診療
200床以上の病院に紹介状なしでかかる初診・再診
特定機能病院などに紹介状なしでかかる初診・再診
制限回数を超えて受ける診療
180日間を超える入院
前歯部に金合金などの材料を使用（※2）
金属床総義歯（※2）
小児う蝕治療後の継続管理

※1 入院時の室料（差額ベッド）

入院したときの室料は保険の適用範囲内ですが、個室など普通より条件のよい病室を希望する場合、保険の適用外となります。ただし、一般によく「差額ベッド」といわれますが、入院の室料にあたる差額分を自己負担すれば、あとの部分は保険が適用されます。

※2 歯の治療

歯の治療にあたり、保険が認められていない方法や材料で治療をすると自費診療となり、治療費が全額自己負担となります。ただし、前歯部に金合金などの材料を使用する場合や金属床総義歯などは、保険外併用療養費の対象となり、一部保険診療が適用されます。治療にあたっては、治療方法や費用などをよく確認するようにしましょう。