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医療費が高額になったとき

高額療養費

医療機関を受診したとき、医療費の一部を窓口で支払いますが、長期入院したときなどは窓口での支払いが高額になることがあります。
このような場合の負担を軽くするために、一定の金額(自己負担限度額)を超えた額が高額療養費として健康保険から払い戻されます。

  窓口負担額(入院時の食事代などは除く)  
自己負担限度額 高額療養費

自己負担限度額

被保険者・被扶養者ともに、同一の医療機関での1人1ヵ月の窓口負担額が自己負担限度額を超えたときは、健康保険組合に申請することで、自己負担限度額を超えた額が払い戻されます。 自己負担限度額は、年齢や所得区分に応じて設定されており、①受診した月ごと、②受診者ごと、③医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に算定されます。
(入院時の食事代や居住費、差額ベッド代などは、算定の対象となる費用に含まれません)

自己負担限度額(70歳未満)
(平成27年1月診療分以降)
所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
同53万円~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
同28万円~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
同26万円以下 57,600円
低所得者(※) 35,400円

※ 市区町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者
または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき(限度額適用認定証)

70歳未満の方については、医療機関の窓口に保険証と限度額適用認定証を提示すると、窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。
入院・外来診療ともに、あらかじめ医療費が高額になることがわかっている場合には、事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けてください。

※70歳以上の方は、高齢受給者証の提出により同様の取り扱いとなります。

限度額適用認定証申請の流れ

自己負担額がさらに軽減されるとき

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

世帯合算の特例

世帯で複数の方が同じ月に病気やケガをして医療機関で受診した場合や、一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合など、同一月内に同一世帯で21,000円以上(低所得者も同額)の自己負担が複数あるときは、これらの自己負担額を世帯で合算し、その額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が高額療養費として払い戻されます。

合算対象のポイント
  • 70歳未満の方は自己負担額が21,000円(低所得者も同額)以上のもの、70歳以上の方は自己負担額のすべてが合算できます。
  • 自己負担額は医療機関(外来・入院別、医科・歯科別など)に計算します。
  • 自己負担額を合算できる同一世帯とは、健康保険では被保険者とその被扶養者になります。

多数該当の場合の特例

1年(直近の12ヵ月)の間に、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費が支給されている場合には、4ヵ月目から自己負担限度額がさらに引き下げられます。

多数該当(4ヵ月目以降)の自己負担限度額(70歳未満)
(平成27年1月診療分以降)
所得区分 多数該当
標準報酬月額83万円以上 140,100円
同53万円~79万円 93,000円
同28万円~50万円 44,400円
同26万円以下 44,400円
低所得者(※) 24,600円

※ 市区町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者
または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者

高額医療費資金の貸し付け

高額療養費が支給されるまでには3ヵ月ほどかかります。高額療養費が支給されるまでの期間、医療費の支払いが困難など事前に資金を必要とする方には、高額療養費の支給見込額の8割の資金を無利子でお貸しします。
詳しくは、当健康保険組合までご相談ください。

※医療費が高額になりそうな場合は、「限度額適用認定証」の申請をおすすめします。

人工透析などを受けるとき(特定疾病療養受療証)

長期にわたって高額な医療費が必要となる特定疾病(人工透析を必要とする慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染者を含む))の方については、事前に健康保険組合に申請し特定疾病療養受療証の交付を受け、医療機関の窓口に保険証とともに特定疾病療養受療証を提示することにより、窓口で支払う自己負担限度額が軽減されます。

特定疾病 自己負担限度額
人工透析を必要とする慢性腎不全 10,000円(※)
血友病 10,000円
抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
(HIV感染者を含む)
10,000円

※ 診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の被保険者、またはその被扶養者については、自己負担限度額は20,000 円となります。

医療と介護の自己負担額が高額になったとき(高額介護・高額医療合算療養費)

同一世帯で、1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)にかかった医療と介護の自己負担額の合計額が、自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が医療と介護の比率に応じて、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護(介護予防)サービス費」として支給されます。
なお、超えた額が500円以下の場合や、医療・介護の自己負担額いずれかが0円である場合は支給されません。

自己負担限度額

高額介護・高額医療合算療養費の自己負担限度額は、次のとおりになります。

自己負担限度額(毎年8月1日~翌年7月31日の1年間)
(平成30年7月診療分まで)
所得区分 自己負担限度額
70歳未満の方がいる世帯 70歳以上の方がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円 67万円
同53万円~79万円 141万円
同28万円~50万円 67万円
同26万円以下 60万円 56万円
低所得者II(※1) 34万円 31万円
低所得者I(※2) 19万円
自己負担限度額(毎年8月1日~翌年7月31日の1年間)
(平成30年8月診療分以降)
所得区分 自己負担限度額
70歳未満の方がいる世帯 70歳以上の方がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円 212万円
同53万円~79万円 141万円 141万円
同28万円~50万円 67万円 67万円
同26万円以下 60万円 56万円
低所得者II(※1) 34万円 31万円
低所得者I(※2) 19万円

※1 市区町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者

※2 世帯の全員が市区町村民税非課税で所得が一定基準(年金収入80万円以下など)を満たす高齢受給者など

  • 自己負担額を合算できる同一世帯とは、健康保険では被保険者とその被扶養者になります。
  • 入院時の食事代や居住費、差額ベッド代などは、算定の対象となる費用に含まれません。
  • 同一世帯に70歳未満の方と70歳以上の方が混在する場合は、自己負担限度額の算定方法が異なります。

同一世帯に70歳未満の方と70歳以上の方が混在する場合

同一世帯に、70歳未満の方と70歳以上の方が混在する場合は、70歳以上の方の自己負担額に「70歳以上の方がいる世帯の自己負担限度額」を適用し、支給金額①を計算します。次に、なお残る70歳以上の方の自己負担額と70歳未満の方の自己負担額を合計した額に「70歳未満の方がいる世帯の自己負担限度額」を適用し、支給金額②を計算します。①と②を合計した額が総支給金額になります。

カモメ イルカ
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