サイト内検索
  • ホーム >
  • 各種届出・申請用紙一覧

各種届出・申請用紙一覧

保険証・適用に関する申請用紙

名称 申請書 記入例 こんなときに
任意継続被保険者資格取得申請書兼被扶養者(異動)届 用紙 記入例 退職後も継続して当健康保険組合に加入するとき
証明書等の発行願い 用紙 記入例 他の健康保険に加入するときなど証明が必要なとき
扶養現況届 用紙 記入例 家族を加入させるとき
扶養現況届(出生用) 用紙 記入例 新生児(実子)を加入させるとき
(配偶者が就労等により、ご自身で他の健康保険等に加入されている方のみ)
被保険者証(本人・家族)再交付申請書 用紙 記入例 紛失などで保険証の再交付が必要なとき
被保険者証(本人・家族)回収不能届(事業所用) 用紙 記入例 退職時、保険証を被保険者・被扶養者から回収できないとき
被保険者証(本人・家族)返納不能届(個人用) 用紙 記入例 退職時、保険証を紛失して返却できないとき
高齢受給者証申請書(紛失・再交付) 用紙 記入例 高齢受給者証を紛失したとき
高齢受給者基準収入額適用申請書 用紙 記入例 高齢受給者が基準収入額の申請をするとき
高齢受給者基準収入額適用申請書(任意継続者用) 用紙 記入例 高齢受給者が基準収入額の申請をするとき
住所変更届 用紙 記入例 引越し、転勤などにより住所が変わったとき
被保険者氏名変更(訂正)届(被保険者用) 用紙 記入例 結婚などにより氏名が変わったとき
被保険者生年月日訂正届(被保険者用) 用紙 記入例 保険証の生年月日に誤りがあったとき
産前産後休業取得者申出書 用紙 産前産後休業を取得するとき
産前産後休業取得者変更
(終了)届
用紙 出産日の変更、産前産後休業を終了するとき
育児休業取得者申出書
(新規・延長)
用紙 育児休業を取得、期間を延長するとき
育児休業等取得者終了届 用紙 育児休業を終了するとき
介護保険適用(該当・不該当)除外届 用紙 介護保険適用者が海外勤務になったときなど

給付・請求に関する申請用紙

名称 申請書 記入例 こんなときに
療養費支給申請書(保険証不携帯・治療用装具・小児治療用眼鏡・海外治療費など) 用紙 記入例 立替払いをしたとき、装具を装着したとき、国外で医療を受けたときなど
療養費支給申請書(はり・きゅう) 用紙 記入例 はり・きゅうを受けたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ) 用紙 記入例 あんま・マッサージを受けたとき
傷病手当金支給申請書 用紙 記入例 病気やケガで仕事を休んだとき
※用紙を両面印刷してください
出産手当金支給申請書 用紙 記入例 出産のため仕事を休んだとき
※用紙を両面印刷してください
出産育児一時金請求書 用紙 記入例 出産するとき(各種制度を利用せず、全額立替払いをしたとき)
出産育児一時金内払金(差額)支払依頼書 用紙 記入例 出産するとき(直接支払制度を利用し、差額が発生したとき)
出産育児一時金受取代理申請書 用紙 記入例 出産するとき(受取代理制度を利用するとき)
出産資金貸付申込書 用紙 記入例 出産資金を借りるとき
埋葬料(費)請求書 用紙 記入例 本人・家族が死亡したとき
移送費支給申請書 用紙 記入例 医師の指示で緊急的に移送されたとき
※用紙を両面印刷してください
高額療養費支給申請書 用紙 記入例 医療費が高額になったとき
限度額適用認定申請書 用紙 記入例 医療費の支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 用紙 記入例 医療費の支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき(非課税対象者)
高額医療資金貸付申込書 用紙 記入例 高額医療資金を借りるとき
特定疾病療養受療証交付申請書 用紙 記入例 人工透析などを受けるとき
負傷届 用紙 記入例 交通事故(単独事故)などでケガをしたとき
第三者行為による負傷届 用紙 記入例 交通事故(相手方あり)にあったとき
他人の行為により病気やケガをしたとき
念書 用紙 記入例
誓約書 用紙 記入例
事故発生状況報告書 用紙 記入例 交通事故(相手方あり)にあったとき

健康診断に関する申請用紙

名称 申請書 記入例 こんなときに
質問票 用紙 特定健診を受けるとき
がん検診申込書 用紙 本年4/1~翌年3/31中に40~75歳になられる方が、がん検診を受けるとき
※A3に拡大して両面印刷してください
がん検診申込書 用紙 本年4/1~翌年3/31中に25~39歳になられる女性が、がん検診を受けるとき
※用紙を両面印刷してください
人間ドック利用申込書 用紙 記入例 人間ドックを受けるとき

病気の予防に関する申請用紙

名称 申請書 記入例 こんなときに
インフルエンザ予防接種補助金請求書
(事業主実施分)
用紙 記入例 事業主がインフルエンザ予防接種を行ったとき
※用紙を両面印刷してください
インフルエンザ予防接種補助金請求書 用紙 記入例 個人でインフルエンザ予防接種を受けたとき
※用紙を両面印刷してください

事業所に関する申請用紙

えんぴつ新規加入するとき

事業所が当健康保険組合に新しく加入するときは手続きが必要となりますので、下記の書類をご提出ください。

状況に応じて提出書類などが変わる場合がありますので、当健康保険組合までお問い合わせください。

名称 申請書 記入例
健康保険法第25条第1項の規程による事業主同意書 用紙
健康保険法第25条第1項の規程による被保険者の同意書 用紙
同意書 用紙
誓約書 用紙
新規適用届 用紙
事業所業態調査書 用紙
給付金受領委任受任者届 用紙
任意適用申請書(任意適用事業所の認可を受ける場合のみ) 用紙
同意書(任意適用事業所の認可を受ける場合のみ) 用紙

えんぴつ倒産・解散・廃止・休止などにより適用事業所に該当しなくなったとき

事業所が倒産・解散・廃止・休止などにより適用事業所に該当しなくなったときは、当健康保険組合から脱退する手続きが必要となりますので、下記の書類をご提出ください。

状況に応じて提出書類などが変わる場合がありますので、当健康保険組合までお問い合わせください。

名称 申請書 記入例
事業所廃止届 用紙
健康保険法第25条第1項の規程による事業主同意書 用紙
健康保険法第25条第1項の規程による被保険者の同意書 用紙
同意書 用紙

えんぴつ事業所が当健康保険組合から脱退するとき

事業所が当健康保険組合から脱退するときは手続きが必要となりますので、下記の書類をご提出ください。

状況に応じて提出書類などが変わる場合がありますので、当健康保険組合までお問い合わせください。

名称 申請書 記入例
事業所脱退届 用紙
健康保険法第25条第1項の規程による事業主同意書 用紙
健康保険法第25条第1項の規程による被保険者の同意書 用紙
同意書 用紙

えんぴつ事業所や事業主に関する内容が変わったとき

事業所や事業主などに関する内容が変わったときは手続きが必要となりますので、下記の書類をご提出ください。

名称 申請書 記入例 こんなときに
事業主関係変更届 用紙 記入例 事業所の名称が変わったとき
事業主関係変更届 用紙 記入例 事業所の住所が変わったとき
事業主関係変更届 用紙 記入例 事業の種類が変わったとき
事業主関係変更届 用紙 記入例 事業主が変わったとき
事業主関係変更届 用紙 記入例 事業主の氏名が変わったとき
事業主関係変更届 用紙 記入例 事業主の住所が変わったとき
事業所関係変更(訂正)届
(処理票)
用紙 代理人が変わったとき
給付金受療委任受任者・口座名義等
変更届
用紙 口座が変わったとき
カモメ イルカ
↑